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Vous cherchez un formulaire de demande de règlement de l’assurance voyage? > Trouver un formulaire. Je suis un. à la recherche d'un. dans cette région. Voir les formulaires. Vous pouvez aussi voir tous les formulaires. Apposer une signature numérique?
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Trouver un formulaire. Pour les administrateurs de régimes collectifs. Commencez en sélectionnant votre région ci-dessous.
Si vous n’êtes pas en mesure d’utiliser l’application Croix Bleue Mobile ou le site Web des adhérents, vous pouvez soumettre tous les documents mentionnés à l’étape 1 par la poste à l’adresse figurant sur le formulaire de demande de règlement.
Retrouvez tous les formulaires de demande de règlement pour l'assurance santé, dentaire et invalidité sur le site de Croix Bleue. Téléchargez-les gratuitement.
Ces formulaires rassemblent la Déclaration de l’assuré, la Déclaration du médecin traitant et l’Attestation médicale. Ils sont requis pour toute demande de remboursement de soins médicaux en raison d’une maladie grave couverte par le contrat.
• Votre numéro d’identification de santé est inscrit sur votre carte Croix Bleue Medavie. • Veuillez indiquer votre adresse et votre numéro de téléphone au travail SEULEMENT . Autres renseignements – Veuillez fournir tous les renseignements requis.
Les reçus pour médicaments sur ordonnance doivent comprendre les renseignements suivants : le nom du médicament, sa concentration et la quantité prescrite; le numéro d’ordre du médicament (DIN); le numéro d’ordonnance (RX); et le nom du client.